Avant le départ: formalités

La prescription médicale

Seuls les frais de transports liés à une prescription médicale établie par votre médecin et validée par
l’Assurance Maladie seront pris en charge.

Qui établit la prescription médicale ?

C’est votre médecin qui doit compléter le formulaire « Demande d’accord préalable / Prescription médicale de transport » (en précisant le motif du déplacement et justifiant le moyen de transport prescrit) et vous le remettre pour que vous le transmettiez à votre Caisse d’Assurance Maladie pour
validation.

La prescription médicale doit toujours être établie avant le transport, sauf :
– En cas d’urgence médicale.
– Si vous êtes convoqué par un établissement de santé (la prescription doit être établie à posteriori par le médecin hospitalier et y indiquer « convoqué par nos soins »).

Mon accompagnateur peut-il être pris en charge ?

Les frais de transport d’un accompagnateur peuvent être pris en charge quand :
– le malade est un enfant de moins de 16 ans
– l’état du malade nécessite l’assistance d’un tiers. 
C’est votre médecin qui doit préciser la nécessité d’un accompagnateur sur la prescription médicale.

Mon déplacement relève-t-il de l’A.L.D ?

La prescription médicale d’un transport au titre d’une Affection de Longue Durée (ALD) répond à des conditions spécifiques. Elle permet une prise en charge à 100 % des frais de transports.

Le patient doit remplir les 3 conditions cumulatives suivantes :
– Il doit être reconnu atteint d’une ALD
– Le transport réalisé doit être en lien avec l’ALD
– Il doit présenter une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription des transports fixé par l’arrêté du 23 décembre 2006.

La demande d’accord préalable

La prise en charge de certains transports, même liés à une prescription médicale, nécessite l’accord préalable de l’Assurance Maladie. C’est le cas pour : 
– Les transports de longue distance (plus de 150 km aller) 
– Les transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d’un même traitement). 
– Les transports en avion ou bateau de ligne régulière.

À retenir :

Les personnes résidant en Corse et qui doivent se rendre sur le continent pour des raisons médicales doivent donc systématiquement obtenir l’accord préalable du service médical de l’Assurance Maladie pour pouvoir obtenir la prise en charge des frais de transport.

Comment obtenir l’accord de l’Assurance Maladie ?

C’est à vous qu’il appartient d’adresser les volets 1 et 2 de la « Demande d’accord préalable / Prescription médicale de transport » (remise par votre médecin) au service médical de votre caisse d’Assurance Maladie. Pensez à en conserver une copie.

La procédure d’accord préalable consiste à demander à l’Assurance maladie si elle accepte de prendre en charge votre transport.

L’absence de réponse dans les 15 jours suivant l’envoi de votre demande vaut accord : vous pouvez donc considérer que votre demande de prise en charge est acceptée par votre caisse d’Assurance Maladie. (ce délai ne s’applique pas en cas d’urgence attestée par le médecin). 

En cas de refus, votre caisse d’Assurance Maladie vous adressera un courrier de notification, avec indication des voies de recours.

 Que faire en cas de refus de prise en charge de mon transport ?
– Vous avez le droit de contester une décision de votre caisse d’Assurance Maladie.

Les notifications de refus sont toujours motivées et elles indiquent les voies de recours qui sont à votre disposition. 

Contester une décision d’ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d’indemnités journalières) :
– Vous devez saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d’Assurance Maladie. La procédure est simple et gratuite. Adressez votre demande par simple lettre à la CRA de votre caisse d’Assurance Maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision
que vous contestez. La CRA statue sur pièces ; vous ne serez pas convoqué, mais la décision de la caisse vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours. L’absence de réponse de la CRA dans le délai d’1 mois signifie que votre demande est rejetée.

À l’expiration de ce délai, vous disposez d’un délai de 2 mois pour engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS
).  Adressez votre demande par lettre recommandée au secrétaire du TASS. Le TASS compétent est, en principe, celui dont dépend votre domicile et il se trouve au siège du Tribunal de grande instance (TGI). Vous serez convoqué pour audience par lettre recommandée avec accusé de réception, 15 jours au moins avant la date de l’audience. Lors de l’audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat, ou un salarié exerçant la même profession, ou un représentant syndical, ou votre conjoint, ou un ascendant ou descendant en ligne directe. La décision du TASS vous sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception.

En dernier ressort, si la décision du TASS ne vous satisfait pas, vous pouvez faire appel auprès de la cour d’appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation selon les modalités suivantes :
– Lorsque la décision du TASS est rendue en dernier ressort (c’est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 4 000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du TASS.
– Lorsque la décision du TASS est rendue en premier ressort (c’est le cas pour les litiges portant sur un montant supérieur à 4 000 € ou lorsque le montant est indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d’appel, dans un délai d’1 mois à compter de la date de notification du TASS ; puis, si l’arrêt de la cour d’appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la cour d’appel.

Contester une décision d’ordre médical : 
– Vous devez demander une expertise médicale auprès de votre caisse d’Assurance Maladie. Si vous contestez l’application faite par votre caisse d’Assurance Maladie des conclusions de l’expertise médicale, vous pourrez saisir la CRA de votre caisse d’Assurance Maladie et, ensuite éventuellement, le TASS et la cour d’appel et/ou la Cour de cassation. 

Contester une décision concernant l’invalidité (par exemple : le classement dans une catégorie d’invalidité) ou l’incapacité permanente de travail (par exemple : la fixation du taux d’incapacité permanente) : 
– Vous devez saisir le Tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI).

Vous pourrez ensuite, éventuellement, faire appel auprès de la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail (CNITAAT), puis vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Ou trouver un taxi conventionne ? un VSL ?

C’est le médecin qui complète le formulaire de « Prescription médicale de transport » et précise le mode de transport le mieux adapté à votre état de santé et à votre niveau d’autonomie : moyen de transport individuel, transport en commun, transport assis professionnalisé (taxi conventionné ou VSL) ou ambulance.

Attention : lorsque le médecin prescrit un transport assis professionnalisé, c’est à vous de choisir d’utiliser soit un taxi conventionné, soit un VSL.

Pour trouver un taxi conventionné :

Renseignez-vous auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie par e-mail en vous connectant sur le site www.ameli.fr , rubrique « ANNUAIRE DE SANTE », « PROFESSIONNELS DE SANTE », « TAXIS CONVENTIONNES », ou par téléphone en composant le 36 46 (service 0,06 €/min + prix appel)

Vous pouvez également repérer le logo bleu « Taxi conventionné – Organismes d’assurance maladie » qui figure sur la vitre arrière droite du taxi conventionné.

INSEME travaille avec tous les Taxis conventionnés. Certains d’entre eux sont référencés individuellement sur notre site dans nos rubrique « OFFRES D’ENTRAIDE » car ils proposent notamment des remises pour les proches qui se rendent au chevet d’un malade sans que leur transport soit pris en charge par l’Assurance Maladie.

Attention : si vous utilisez un taxi non conventionné, le coût de votre déplacement ne sera pas du tout remboursé par l’Assurance Maladie et restera intégralement à votre charge.

Pour trouver un VSL ou une Ambulance :

Renseignez-vous auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie par e-mail en vous connectant sur le site www.ameli.fr , rubrique « ANNUAIRE DE SANTE », « PROFESSIONNELS DE SANTE », « VÉHICULES SANITAIRES LÉGERS » ou par téléphone en composant le 36 46 (service 0,06 €/min + prix
appel).

À noter : vous devez, en principe, respecter le mode de transport prescrit. Toutefois, si vous avez recours à un autre mode de transport moins onéreux, celui-ci pourra être pris en charge. Par exemple, si votre médecin vous a prescrit un transport assis professionnalisé (VSL ou taxi) mais que
vous vous faites accompagner en voiture par un proche, vous pourrez bénéficier d’une prise en charge de vos frais de transport en véhicule personnel.

Que faire en cas d’évacuation sanitaire ?

Dans le cas spécifique d’une évacuation sanitaire une attestation d’évacuation doit être délivrée par l’établissement d’où a eu lieu l’évacuation.

À retenir

Le médecin ayant demandé l’évacuation doit compléter également le formulaire « Demande d’accord préalable / Prescription médicale de transport » au nom du patient évacué en demandant la prise en charge d’un accompagnateur s’il le juge nécessaire.

Sans cette demande, le billet de transport du patient ne sera pas pris en charge pour son retour, de même que l’accompagnant ne sera pas pris en charge.

Comment obtenir l’accord de l’Assurance Maladie ?

Comme dans le cas d’un départ classique c’est à vous qu’il appartient d’adresser les volets 1 et 2 de la « Demande d’accord préalable / Prescription médicale de transport » (remise par le médecin) au service médical de votre caisse d’Assurance Maladie. Pensez à en conserver une copie.